Course à l'armement IA dans l'assurance santé

Quand l'industrie américaine de l'assurance santé cherche à automatiser ses processus manuels, tels que les pré-autorisations de soins, elle a la main lourde et les patients en pâtissent (jusqu'à intenter des actions en justice). Mais leurs médecins commencent eux-mêmes à s'équiper afin de riposter sans y perdre toute leur énergie.

C'est une de ces tâches dont les professionnels de la santé se passeraient volontiers, surtout quand leurs interlocuteurs s'ingénient à leur compliquer l'existence. Aux États-Unis (comme en France, pour des actes plus exceptionnels), les traitements de certaines affections sont soumis à une demande préalable de validation auprès de l'assureur du patient : lettre motivée, accompagnée de données factuelles, à laquelle s'ajoute ensuite une contestation, toujours argumentée, en cas de refus initial.

Or de plus en plus de compagnies, qui, jusqu'à récemment, prenaient en charge ces requêtes par l'intermédiaire de personnels qualifiés, donc coûteux, se tournent vers des solutions robotisées, reposant sur des modèles d'apprentissage automatique entraînés sur l'historique des dossiers enregistrés au fil du temps. Les réponses peuvent de la sorte être émises en quelques secondes. Hélas, les praticiens observent alors une forte augmentation des rejets qui questionne la performance de ces outils.

Cette recrudescence leur pose un problème très concret puisqu'ils finissent par perdre énormément de temps avec les démarches de dispute… au point qu'ils préfèrent souvent abandonner la partie et rechercher une thérapie alternative pour leur patient, parfois au péril de sa santé. Cependant, leurs fournisseurs de logiciels ont flairé l'opportunité et commencent donc à leur proposer de mettre en œuvre eux aussi des capacités d'automatisation, grâce à l'intelligence artificielle générative.

Ainsi armés, les médecins rédigent les courriers, de demande préliminaire comme de réclamation, en un tournemain et, dégagés de ces corvées administratives, peuvent consacrer plus de temps à leur vrai métier. Les modules les plus avancés, qui sont nourris des exemples (réels) ayant précédemment franchi les barrières de l'assurance (y compris quand celles-ci se résument à des algorithmes), offrent également un surcroit de qualité, pour un taux d'acceptation immédiatement plus élevé.

Et voilà comment des opérations entièrement humaines se retrouvent assumées de bout en bout par des machines aux « raisonnements » opaques, dont plus personne n'a le contrôle. Le pire est qu'il semble désormais difficile de revenir en arrière, la seule restriction possible étant la voie judiciaire lorsqu'une erreur ou un abus manifeste est repéré. En espérant qu'il ne soit pas trop tard pour le malade qui en est victime.